腹膜癌：“保鲜膜”上的手术

　　“这是一个肿瘤领域的老大难问题。”中国工程院院士、天津市肿瘤研究所所长郝希山曾这样评价腹膜癌（PC）。

　　所谓的“老”是指腹膜癌的临床防治技术长期无重大进展，“大”是指受害患者群体多，而“难”主要是因为针对腹膜癌顽固性腹水、持续性腹痛、进行性肠梗阻这3个核心症状，临床上一直缺乏较满意的治疗措施。

　　腹膜癌是指在腹膜上发生和（或）发展的一类恶性肿瘤，包括原发性和继发性两种，前者的典型代表是原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤，后者的典型代表是各种肿瘤所形成的腹膜转移癌，如来自胃肠道肿瘤和妇科肿瘤的腹膜转移癌。

　　“腹膜包裹着腹腔内大部分器官，其组织形态又薄又韧，如同保鲜膜一样。要想在保鲜膜上做手术，需要格外小心，稍有不慎就伤及无辜器官。”前不久，在第一届中挪腹膜癌国际学术交流与合作论坛上，北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任李雁告诉《中国科学报》，目前，国内医院主要是做腹膜肿瘤诊治的科室不超过10家，而专门从事腹膜癌诊治的医生不足100位。

　　目前，我国尚无腹膜癌详细统计数据。根据2015年全国癌症流行病学调查的最终结果，李雁推算，我国约有45万腹膜癌患者，理由是：进展期胃癌侵及浆膜层常导致腹膜癌。15%~50%患者初诊即存在腹膜癌；35%~50%患者术后复发的主要形式为腹膜癌；约10%的结直肠癌患者初诊即发现腹膜癌；4%~19%的患者在根治术后随访期发现腹膜癌；25%~35%的复发患者以腹膜癌为唯一表现。

　　此外，ⅡB期以上的卵巢癌均可发生腹膜癌。原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤的临床病例过程均为典型腹膜癌表现。腹膜假黏液瘤虽比较罕见，多来源于阑尾，但其临床病理过程也为典型腹膜癌。

　　“多数原发性腹膜癌患者因出现腹部包块、腹痛、腹胀、腰痛等症状后才来医院看病，而腹腔空间相对较大，等有症状时往往已经是中晚期。“李雁说，腹膜癌通常生长缓慢、发病部位深不易发现，再加上缺乏特异性症状，有可能会出现误诊。

　　那么，有没有很好的方法尽早确诊腹膜癌呢？面对记者的提问，李雁表示，目前，国内外在腹膜癌诊断手段方面，主要有血液学检查和影像学检查。

　　血液学检查主要通过检验测试血清肿瘤标记物CEA、CA125、CA19-9，来判断肿瘤侵袭程度与腹水程度等情况。而在影像学检查上，临床医生主要采取“动静结合”的方式。

　　“静态影像学检查主要是通过腹盆腔多层螺旋CT增强扫描+多平面重建，而动态影像学检查可进行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。”李雁说。

　　不过，这些手段只是为专业医生提供更多的“证据”，而真正的确诊还要专业医生的问诊，包括家族史、生活环境、既往病史等。

　　“最终的结果还是离不开金标准病理诊断。”李雁说。

　　过去，临床上认为腹膜癌是一种广泛转移，常采取姑息治疗，预后差，中位生存期只有6个月。而后，随着肿瘤生物学行为研究的深入及治疗技术的进步，临床医生对腹膜癌的认知也发生了较大转变，认为腹膜癌属于局域性病变，而非广泛转移。

　　“在多学科讨论的基础上，如果能实施手术的话，还是尽可能地进行手术治疗。”挪威奥斯陆大学雷锭医院普通外科主任Stein Gunnar Larsen告诉《中国科学报》，手术能有效地提高患者的生存时间。

　　早在上世纪80年代，欧美一些国家开始利用肿瘤细胞减灭术（CRS）加腹腔热灌注化疗（HIPEC）为核心的综合治疗新策略来治疗腹膜黏液瘤，并取得了良好的临床预后。

　　那么，CRS+HIPEC技术是否对其他腹膜癌有效果呢？这个疑问一直萦绕在李雁心间。于是，他率先开展了规范化CRS+HIPEC治疗胃癌、腹膜癌的III期临床研究，并证明该技术可显著提升胃癌患者的生存时间。

　　之后，CRS+HIPEC技术被以专家共识方式写入了国内外腹膜癌肿瘤治疗的方案。

　　“该技术体系利用手术切除、区域化疗、热疗和大量液体的灌洗作用，通过CRS切除腹膜及腹盆内肉眼可见的癌组织，再通过HIPEC的热化疗协同作用清除术后残留的微癌灶。”挪威奥斯陆大学外科学教授、肿瘤转移研究组主席Kjersti Flatmark接受《中国科学报》采访时表示，目前，国际上已经有多项随机对照临床研究证明了该策略的治疗优势，特别在一些女性腹膜癌患者中效果更好。此外，CRS+HIPEC还成为腹膜假黏液瘤国内外公认的首选治疗方案。

　　是不是所有的腹膜癌患者都能够采用CRS+HIPEC技术？李雁与Stein Gunnar Larsen都认为，这需要对每位患者个体化评估之后再决定是不是采用。他们表示，CRS+HIPEC也有相应的适应证与禁忌证。

　　比如，对于腹、盆腔肿瘤来源的腹膜癌，包括胃癌、结直肠癌、阑尾癌、卵巢癌、原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等，若原发灶能行根治性切除或最大限度细胞减灭，且无远处广泛转移的患者（20~75岁）均能够使用CRS+HIPEC技术。

　　而年龄超过75岁或不足20岁，且术前常规检查发现远处器官多处转移或腹膜后淋巴结转移的患者则需要慎重选择CRS+HIPEC技术。

　　当然，即便采用CRS+HIPEC技术治疗腹膜癌，李雁也特别强调HIPEC的治疗时机的问题。“由于术后腹腔内黏连及腹腔内导管并发症，术后灌注疗法的疗效不及术中灌注。所以，我们尽量在CRS后立即进行HIPEC，在无腹腔黏连的环境下进行，能够使药液在腹腔内均匀分布，而且也能最大限度减少切除后的残余肿瘤负担。”

　　“如果难以达到完全肿瘤细胞减灭，此时应慎重选择HIPEC。”李雁说，细胞减灭程度与患者生存期密切相关。

　　当然，任何一种技术都存在不良事件，Kjersti Flatmark表示，CRS+HIPEC技术主要不良事件有腹腔脓肿、吻合口瘘、胆瘘、肠瘘、肠梗阻等。

　　“但在行CRS+HIPEC后可观察到两个现象：较少患者因腹腔黏连需要二次手术，对于二次手术患者检查发现腹腔内黏连程度远低于预期。”李雁说，尽管CRS+HIPEC治疗的不良事件发生率较高，为27%~56%，但未采用该疗法的患者预后更差。

　　谈到腹膜癌病因学上的研究，Kjersti Flatmark表示，目前世界上对此研究的还比较少。“虽然有一些在基因组学上的研究，但样本量相对较少。即便发现了某些点位的基因突变，再证实与腹膜癌存在直接相关性，还需要几十年的时间。”

　　而立足目前国情，在李雁看来，提高腹膜癌诊治水平不仅仅需要加快制定专家共识与指南，推广新技术，更需要各个肿瘤专业医生提升对腹膜癌的认知水平，最终目的是让更多腹膜癌患者活得更好、活得更久。